Dit navn

Dit medlemsnummer

Din e-mail

Bankkonto

Jeg har haft udgift til kørsel i min egen bil i forbindelse med:

Dato for arrangementet:

OBS! Skemaet skal indsendes senest 30 dage efter dato for udgift.

Antal km kørt i forbindelse med arrangementet:

Beløb (i 2017 godtgøres kr. 1,97 pr kørt km)

Bemærkninger